Si quieres conocer mejor el lupus, descarga la ‘Guía Práctica para Pacientes de Lupus’. Una guía que pretende explicar tanto a pacientes, familiares y amigos, qué es el lupus de una manera fácil y sencilla y dar algunos consejos para convivir con él.
El lupus eritematoso sistémico (LES), prototipo de las enfermedades autoinmunes, es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por una alteración en la respuesta inmunológica con producción de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos celulares. El resultado final es la afectación de múltiples órganos y sistemas.
Esta entidad presenta una gran complejidad desde el punto de vista clínico, ya que tiene una gran variedad de patrones de expresión. Puede afectar a cualquier órgano y evoluciona a brotes, con unos períodos de actividad y otros de inactividad. Estas características enmarcan el enfoque que debe adoptar el médico ante esta entidad, ya que van a condicionar tanto el diagnóstico, como el pronóstico y el tratamiento. Su carácter multisistémico y la gran variedad de síntomas con los que puede manifestarse requieren la aplicación de un cuidadoso estudio diagnóstico, así como la utilización de un tratamiento diferenciado según la gravedad del cuadro.
EPIDEMIOLOGIA
Hasta hace pocos años, el LES era considerado como una enfermedad exótica. Sin embargo, actualmente, no sólo ha dejado de ser una rareza clínica, sino que se trata de una enfermedad de diagnóstico relativamente frecuente. Ello se debe a la proliferación y estandarización de diversas pruebas diagnósticas de tipo immunológico, como la determinación de diferentes tipos de anticuerpos, lo cual ha permitido diagnosticar muchos casos con pocas manifestaciones clínicas o atípicas, que hubieran pasado desapercibidos durante largo tiempo.
Incidencia
Las características de la población estudiada, como la edad, el género y la raza o procedencia étnica, influyen considerablemente en las cifras de incidencia del LES. Así, en los Estados Unidos, la incidencia anual oscila entre los 2,2 casos/100.000 habitantes descritos en el área rural de Rochester y los 7,6 casos/100.000 habitantes en la ciudad de San Francisco. Por otro lado, en Europa la incidencia anual oscila entre 3,8 casos/100.000 habitantes en el estudio practicado en la ciudad de Birmingham (Reino Unido) y 5,8 casos en otro estudio efectuado en Islandia. En el único estudio efectuado en nuestro país, la incidencia en Asturias fue de 2,15/100.000 habitantes y año.
Prevalencia
La prevalencia del LES en la población general también se ve influenciada por las características de la población estudiada. Los estudios más recientes indican una prevalencia que oscila entre 24,6 casos/100.000 habitantes en Nottingham (Reino Unido) y 27,7 casos/100.000 habitantes en Birmingham (Reino Unido). La mayor prevalencia se ha descrito en Suecia, donde se alcanzaron los 36,3 casos/100.000 habitantes. En los Estados Unidos, las prevalencias descritas oscilan entre los 14,6 casos/100.000 habitantes en la ciudad de Nueva York y los 50,8 casos en la de San Francisco. En Asturias, la prevalencia se estimó en 34,1/100.000 habitantes
Estas diferencias en incidencias y prevalencias entre los diferentes estudios pueden ser debidas a diversos motivos como los criterios de inclusión empleados, la diferente morbi-mortalidad por causas socio-económicas y las diferencias reales por razones genéticas o medioambientales.
Edad de inicio de los síntomas
La sintomatología del LES suele aparecer entre los 15 y 40 años, con una edad promedio entre los 29 y 32 años. Sin embargo, hasta en el 15% de los casos puede debutar en la pubertad (antes de los 15 años) y en un porcentaje similar en edades superiores a los 55 años. Resulta interesante que esta edad de inicio de los síntomas puede modificar el espectro clínico e inmunológico con el que se manifiesta la enfermedad. Así, en el LES que debuta en la infancia se ha descrito una mayor incidencia de nefropatía como manifestación inicial. Por el contrario, en aquellos pacientes en los que la enfermedad se manifiesta en la edad avanzada presentan una menor incidencia de eritema malar, artritis y nefropatía como manifestaciones iniciales.
Género
El LES, al igual que otras enfermedades autoinmunes, se presenta con mayor frecuencia en mujeres. En general, el porcentaje de afectación del género femenino oscila entre el 78% y el 96% en las diversas series y también se mantiene en las series españolas. Estos datos indican que la relación mujer/varón es de aproximadamente 9/1. El género también puede modificar el patrón de presentación del LES. Así, se ha descrito una mayor incidencia de serositis como manifestación inicial del LES en los varones.
Incidencia familiar
Estudios en familiares de enfermos con LES, particularmente en gemelos homocigotos, revelan una incidencia de la enfermedad superior a la esperada por el azar, lo que sugiere la influencia de factores hereditarios en su origen. No obstante, la frecuencia en familiares es baja y oscila, según las series, entre el 3% y el 8%. No es, por tanto, una enfermedad hereditaria y ante un diagnóstico de LES no está indicado realizar un estudio en los familiares.
Entre éstos cabe destacar en primer lugar las infecciones y, en particular, las producidas por los virus. Diversos estudios epidemiológicos han documentado de forma incuestionable la asociación de al menos seis fármacos con un síndrome clínico similar al LES (Tabla 1). Otros sesenta fármacos se han descrito asociados a una enfermedad similar al LES, o a la presencia de anticuerpos antinucleares. El mecanismo por el que estos fármacos pueden inducir la enfermedad no está establecido.
La mayoría de los pacientes con LES tienen fotosensibilidad, lo que sugiere una participación de los rayos ultravioleta en la producción de la enfermedad.
Desafortunadamente, no conocemos cuál es la causa exacta que provoca la enfermedad y probablemente ésta se deba a una coincidencia de diferentes factores en un mismo enfermo.
Factores hormonales
Se considera que los estrógenos desempeñan un papel importante en la etiología de esta enfermedad. Esto se desprende de las siguientes consideraciones: a) mayor incidencia femenina, b) disminución del predominio del género femenino en las épocas en que no existen unos niveles de estrógenos elevados, es decir, antes del inicio de la primera menstruación y en la post-menopausia, c) agudización de la enfermedad después del embarazo o con la administración de anticonceptivos orales.
Factores genéticos
Desde el punto de vista genético es probable que el LES resulte de los efectos de cierto número de genes que actúan de forma conjunta. Sin embargo, un individuo podría tener todas las variantes génicas posiblemente requeridas para desarrollar la enfermedad y, aun así, no hacerlo. Es decir, la penetrancia en el LES es relativamente baja.
Parece pues, que existen tanto genes de susceptibilidad como genes de gravedad, de aceleración o de modificación de la enfermedad. Existen genes que regulan la estructura hormonal.
Factores ambientales
Entre éstos cabe destacar en primer lugar las infecciones y, en particular, las producidas por los virus. Diversos estudios epidemiológicos han documentado de forma incuestionable la asociación de al menos seis fármacos con un síndrome clínico similar al LES (Tabla 1). Otros sesenta fármacos se han descrito asociados a una enfermedad similar al LES, o a la presencia de anticuerpos antinucleares. El mecanismo por el que estos fármacos pueden inducir la enfermedad no está establecido.
La mayoría de los pacientes con LES tienen fotosensibilidad, lo que sugiere una participación de los rayos ultravioleta en la producción de la enfermedad.
Alteraciones inmunológicas
En la producción del LES desempeñan un papel primordial las alteraciones del sistema inmunitario. Numerosos estudios han demostrado una respuesta inmunológica anormal, tanto humoral como celular. En líneas generales, se consideran los siguientes factores inmunológicos en la patogenia del LES: a) predisposición genética a una estimulación excesiva en los linfocitos B que son las células que producen los anticuerpos, y b) una respuesta excesiva genéticamente determinada frente a antígenos linfocitarios o nucleares. Este grado de hiperestimulación hacia los linfocitos y antígenos nucleares permite la expansión de las diferentes familias o clonas de los linfocitos B, capaces de producir anticuerpos contra dichos antígenos. Se sintetizan con preferencia anticuerpos antinucleares (ANA), especialmente anti-ADN.
Además de los linfocitos T y B, otras poblaciones celulares pueden estar alteradas y amplificar las alteraciones presentes en el LES a través de varios mecanismos. El resultado final son las manifestaciones clínicas de la enfermedad, la hipergammaglobulinemia o producción excesiva de anticuerpos y la disminución de la función reguladora, con el consiguiente desarrollo de un círculo vicioso.
Apoptosis (muerte celular) y Autoinmunidad
En condiciones normales, existe un órgano llamado timo que se encarga de regular la respuesta inmunológica en época fetal. En él, las células que son capaces de reaccionar contra antígenos propios (y por tanto de formar autoanticuerpos, es decir anticuerpos contra el propio organismo) son eliminadas por un proceso de muerte celular programada o apoptosis.
La investigación sobre alteraciones de la apoptosis se ha dirigido a intentar detectar anomalías en los genes implicados en el control y regulación de este proceso. En el ser humano se han identificado algunos genes cuya transcripción parece ser crucial en este proceso. Se sospecha que cambios en estos genes podrían participar en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes.
La formación de autoanticuerpos contra una estructura del núcleo de la célula (la cromatina) es la característica principal del LES. La cromatina se encuentra en el nucleosoma que se forma durante el proceso de la apoptosis. En condiciones normales, estas células en apoptosis son rápidamente eliminadas antes de que se desprendan las vesículas o cuerpos apoptóticos de su superficie.
En el LES existe un incremento de estos restos apoptóticos y/o una alteración en la eliminación de las células apoptóticas. Ello puede conducir a la formación de anticuerpos contra el contenido de estas vesículas. Es decir, los complejos formados por anticuerpos antinucleosoma/nucleosoma pueden provocar la mayoría de las lesiones tisulares.
Las formas de presentación clínica e inmunológica del LES pueden ser muy variadas. Si a ello unimos que no existe ninguna característica clínica única del LES ni tampoco ninguna prueba de laboratorio específica, esto explica el interés existente en la elaboración de unos criterios que sean útiles, sino para el diagnóstico de todos los pacientes, si al menos para su clasificación de forma uniforme.
Ello motivó a un grupo de expertos de la American Rheumatism Association (actualmente American College of Rheumatology (ACR)) a elaborar en 1982, unos criterios que representaron un avance notable en la sensibilidad y especificidad diagnóstica del LES, y que se actualizaron en 1997. Es importante remarcar que se trata de criterios útiles básicamente para la clasificación de los enfermos con la finalidad de incluirlos en un registro o en un estudio científico, pero no deben reemplazar el proceso diagnóstico ante la sospecha del LES, ni mucho menos, el inicio del tratamiento adecuado, aún cuando no se cumplan los cuatro criterios. De forma reciente, el ACR y la Sociedad Europea de Reumatología (EULAR) han propuesto unos nuevos criterios clasificatorios en forma de puntuación (Tabla 2). En estos, se define un título de ANA ≥ 1/80 como condición indispensable. A partir de aquí, se suma la puntuación según la presencia de determinadas manifestaciones clínicas o de laboratorio. Se puede clasificar al paciente como LES con una puntuación de 10 o más.
Aunque el LES es una entidad que se diagnostica en base a una serie de criterios bien establecidos, su diagnóstico no debe reducirse a una mera suma de los mismos sin tener en cuenta la globalidad del enfermo.
En este apartado revisaremos los subgrupos clínicos del LES mejor conocidos.
Síndrome lúpico inducido por fármacos
Numerosas sustancias pueden inducir un síndrome clínico similar al LES. Se ha comprobado que el síndrome lúpico inducido por fármacos presenta ciertas características diferentes del LES clásico. Así, suele remitir tras la supresión del fármaco, y su perfil de autoanticuerpos es diferente (generalmente los pacientes no tienen anticuerpos anti-ADN nativo ni anti-ENA, pero la mayoría poseen anticuerpos anti-histonas). Las manifestaciones clínicas son muy similares a las del LES idiopático.
Lupus neonatal
El síndrome clínico del lupus neonatal puede desarrollarse en hijos de madres positivas para anticuerpos anti-Ro/SSA. La manifestación más seria es el bloqueo cardíaco congénito en alrededor del 50% de los pacientes. El resto desarrolla lesiones cutáneas similares a las del LEC subagudo que suelen desaparecer a los 6-8 meses de edad, coincidiendo con la eliminación completa de los anticuerpos maternos. La coexistencia de ambos compromisos (cardíaco y cutáneo) es poco frecuente. Citopenias y lesión hepática son más raras.
Habitualmente es autolimitado y es más frecuente en los recién nacidos de sexo femenino y no se ha observado una mayor incidencia de LES en estos pacientes en la edad adulta.
Las madres de estos niños padecen generalmente LES, u otra enfermedad autoinmunitaria del tejido conectivo, y son portadoras de anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB). Actualmente, se considera que esta afección es consecuencia del paso transplacentario de anticuerpos maternos.
LES de inicio en la infancia
Aproximadamente el 8% de los pacientes desarrollan la enfermedad antes de los 14 años. En este grupo, la relación mujeres/varones no es tan pronunciada como en los adultos (7:1 en la infancia frente a 10:1 en edad adulta) y es más frecuente como forma de presentación la aparición de afección orgánica grave, sobre todo NL, enfermedad neurológica, trombocitopenia y anemia hemolítica.
LES de inicio tardío
El LES de inicio tardío (después de los 50-60 años de edad) engloba aproximadamente al 10-15% de los pacientes con LES. Estos pacientes con LES de inicio tardío no tienen una preponderancia tan marcada del sexo femenino (relación mujeres-varones de 5:1) y presentan una menor incidencia de manifestaciones típicas, como eritema “en vespertilio”, fotosensibilidad, artritis y NL, pero mayor de síndrome seco y miositis, por lo que se asemeja más el cuadro clínico al síndrome de Sjögren primario o a la polimialgia reumática. Las anomalías serológicas no son tan importantes.
LES en el varón
En cuanto al sexo, la presentación de la enfermedad en varones se ha asociado a una frecuencia menor de artritis como manifestación inicial y, por contra, son más frecuentes la serositis y las lesiones de lupus discoide.
LES sin anticuerpos antinucleares
Aunque la presencia de anticuerpos antinucleares es una de las características más importantes de esta enfermedad, en aproximadamente un 5% de los pacientes lúpicos no se detectan estos anticuerpos en ningún momento de su evolución. Aquellos pacientes sin anticuerpos antinucleares presentan más frecuentemente lesiones cutáneas discoides o de LEC subagudo y fenómenos trombóticos.
LES con anticuerpos antifosfolipídico
Un 30-40% de los pacientes con LES tienen anticuerpos antifosfolipídico positivos. Parece que alrededor del 50% de estos pacientes desarrollarán trombosis en los siguientes 10-20 años a la determinación positiva de los anticuerpos antifosfolipídico. El síndrome antifosfolipídico se caracteriza por presentar trombosis venosas y arteriales múltiples, abortos y muertes fetales de repetición y trombocitopenia. La coexistencia de anticuerpos antifosfolípido y las manifestaciones clínicas descritas ha recibido el nombre de síndrome antifosfolípido.
Síndrome similar al lupus (“lupus-like” syndrome) o probable LES
El término “lupus like” se refiere a aquellos pacientes que presentan algunas manifestaciones habituales en el LES, como por ejemplo, artritis no erosiva, linfopenia o anticuerpos antinucleares, pero que no reúnen al menos cuatro criterios de la ARA para la clasificación de esta enfermedad.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS)
Se presenta de forma eruptiva, con brotes desencadenados frecuentemente por la exposición al sol. Las lesiones se inician en forma de manchas eritematosas, discretamente escamosas, con tendencia al crecimiento periférico. Afectan a cara, cuello, escote, espalda, zona de extensión de brazos y antebrazos, así como dorso de manos. Después de persistir semanas o pocos meses, habitualmente durante primavera y verano, las lesiones evolucionan a la curación. Pueden dejar hipopigmentación transitoria, pero no cicatrices atróficas ni alopecia permanente. El 50% de los pacientes con LECS desarrolla un LES definido. Su marcador serológico son los anticuerpos anti-Ro (SSA), presentes en el 60-70% de los casos.
El LES puede modificar la evolución natural de la gestación. Así, se objetiva hasta un 30% de abortos y muertes fetales y se ha comprobado que la prematuridad es tres veces más frecuente, generalmente relacionada con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Por otra parte, existen unas situaciones clínicas que desaconsejan la gestación en pacientes lúpicas como la presencia de síntomas sostenidos que indiquen actividad de la enfermedad, la necesidad de un tratamiento inmunodepresor intenso para controlar la enfermedad o la presencia de complicaciones viscerales graves como una función renal claramente deteriorada o alguna otra afectación que signifique mal pronóstico de la enfermedad o que implique mala tolerancia de la gestación. Otros factores que predicen complicaciones obstétricas materno-fetales son la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, niveles persistentemente bajos de complemento o antecedentes de complicaciones obstétricas previas como eclampsia o lupus neonatal en los hijos previos.
Todo ello hace que sea muy importante la planificación del embarazo en las pacientes con LES. Así se recomienda que exista una inactividad clínica y analítica, como mínimo de seis meses antes de aconsejar la gestación.
El tratamiento del enfermo con LES es complejo por ser una enfermedad todavía de causa desconocida y de manifestaciones clínicas múltiples. Es una enfermedad sin tratamiento específico. La complejidad del LES hace difícil establecer unas pautas únicas de tratamiento o de protocolizar el tratamiento de esta enfermedad, lo que le infiere un carácter apasionante. No obstante, podemos decir que el pronóstico del LES ha cambiado favorablemente en los últimos años, ya que, en general, se diagnostica y se trata mejor.
Actualmente, no existe ningún tratamiento etiológico del LES ni puede establecerse una guía terapéutica uniforme, por ser el LES una entidad de curso variable, con manifestaciones clínicas cuya gravedad depende del órgano afectado y de la intensidad de tal afección y, al mismo tiempo, porque los diversos fármacos empleados no están exentos de efectos secundarios. Además, existe un porcentaje de pacientes que presentan remisiones clínicas espontáneas y otros cuya enfermedad muestra un curso tan benigno que apenas requiere tratamiento.
Antes de formular un plan terapéutico debe procederse a una valoración del tipo y la gravedad de los sistemas afectados, de la actividad de la enfermedad y de la monitorización de la respuesta al tratamiento. El objetivo de éste, cuando sea necesario, es conseguir mantener al paciente en una remisión clínica que le permita desarrollar sus actividades cotidianas o su trabajo habitual con la dosis más baja de fármaco posible. Por ello, no es preciso perseguir la normalización de los análisis, pues éstos pueden persistir alterados de forma indefinida, incluso durante las fases de remisión clínica.
Medidas Generales
Información: Antes de iniciar cualquier tratamiento debe explicarse de forma asequible la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad al paciente y a su familia con la finalidad de eliminar conceptos erróneos y conseguir con ello una buena colaboración en el tratamiento y posterior control por parte del enfermo.
Radiación solar: Es aconsejable evitar la exposición a los rayos UVA (solares o artificiales) tanto directa como indirecta (agua de la piscina o del mar, arena, nieve, aparatos de UVA, tubos fluorescentes) principalmente en aquellos pacientes cuyos síntomas empeoren claramente con la misma. Es imperativo aplicar en las partes expuestas una crema de protección solar y utilizar prendas de vestir adecuadas. Los filtros solares (factor de protección superior a 30) se han de aplicar aproximadamente una hora antes de una posible exposición solar y de nuevo tras el baño o sudación profusa.
Preparados hormonales: En este punto se incluye la terapia hormonal sustitutiva y los anticonceptivos orales:
Terapia hormonal sustitutiva: no está contraindicada excepto en pacientes con enfermedad activa o portadoras de anticuerpos antifosfolipídicos por el riesgo aumentado de trombosis.
Anticonceptivos orales: en pacientes que requieran de un método anticonceptivo efectivo se pueden administrar los preparados con componentes estrogénicos en pacientes con enfermedad inactiva o estable, sin antecedentes de trombosis, anticuerpos antifosfolipídicos u otros factores de riesgo cardiovascular. Cabe tener en cuenta que se han relacionado con un leve aumento de brotes clínicos (leves-moderados).
Los dispositivos intrauterinos (DIU) que contienen progestágenos (levonorgestrel) se han mostrado también eficaces como métodos alternativos en mujeres con LES sin una contraindicación formal para su uso.
Brote clínico: Ante un brote de la enfermedad, las medidas imprescindibles son el reposo, dormir suficientes horas de sueño y evitar cualquier situación de cansancio físico o psíquico. Una vez superado el brote, el paciente debe, progresivamente, reanudar una vida normal.
Se ha de prestar atención a las situaciones que puedan reactivar la enfermedad como el embarazo, puerperio, infecciones o intervenciones quirúrgicas.
Control y supresión de los factores de riesgo cardiovascular: Se ha de insistir en el cese del hábito tabáquico, mantener una dieta equilibrada y controlar la tensión arterial y el colesterol. El aporte de vitaminas no está indicado, ya que no ha demostrado su eficacia. Excepto en situaciones especiales como algún tipo de nefropatía que se manifiesta en forma de pérdida importante de proteínas por la orina, no está indicada ninguna dieta específica.
Vacunaciones: Mantener las vacunaciones habituales y en caso de tratamiento prolongado con glucocorticoides y/o inmunodepresores es recomendable la vacuna anual de la gripe y la vacuna neumocócica cada 6 años o cada 3 en caso de evidencia de caída de títulos de los anticuerpos. Es recomendable la vacunación contra el virus de papiloma humano.
De un modo general se puede decir que la vacunación es segura en la mayoría de los pacientes con LES, si bien se desaconseja la administración de vacunas de virus vivos atenuados en aquellos pacientes que estén recibiendo inmunosupresores o glucocorticoides a dosis elevadas (20 mg/día) por el peligro potencial de desarrollar una infección grave.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos más utilizados en el LES son los antipalúdicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los corticoides y diversos inmunodepresores, como la ciclofosfamida, la azatioprina, el metotrexate, el micofenolato de mofetilo y el tacrolimus.
Antipalúdicos
Todos los pacientes con LES, desde el momento del diagnóstico e independientemente de la gravedad que presenten, deberían ser tratados con antipalúdicos dado que controlan la actividad de la enfermedad, previenen las trombosis, mejoran el perfil metabólico de los pacientes, disminuyen el daño orgánico reversible y la mortalidad. Son especialmente útiles para las manifestaciones generales, cutáneomucosas y articulares. El de elección por su menor tasa de efectos secundarios es la hidroxicloroquina a dosis de 5 mg/kg/día).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Se usan ampliamente por sus efectos antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios. Las manifestaciones articulares (artralgias y artritis) y de las serositis (pleuritis y/o pericarditis) responden con frecuencia a los AINEs.
Glucocorticoides
Los glucocorticoides más usados son los de vida media corta (prednisona, prednisolona y deflazacort) ya que permiten cambios en su dosificación. Están indicados en aquellos pacientes con enfermedad activa moderada que no han respondido a los AINE y antipalúdicos y en las manifestaciones sistémicas graves (nefropatía, anemia hemolítica, trombocitopenia marcada, miocarditis y vasculitis).
La dosis inicial en las manifestaciones graves es en forma de bolos endovenosos (125 a 500 mg/día durante 3 días) seguidos de prednisona 30 mg/día en pauta descendente. En estos casos y en los que se requieran dosis ≥ 7,5 mg/día para mantener la enfermedad inactiva, es recomendable la asociación de inmunosupresores. Sus múltiples efectos secundarios (osteoporosis, hipertensión arterial, hiperglicemia, dislipemia, etc…) obligan a buscar la mínima dosis eficaz y la citada asociación con fármacos inmunodepresores que faciliten su progresiva disminución. En mantenimiento las dosis no deberían superar los 5 mg/día de prednisona y un objetivo del tratamiento sería su suspensión.
Inmunodepresores
Están indicados en la nefropatía lúpica, en casos de afectación del sistema nervioso central, hemorragia pulmonar, citopenias graves y en aquellos pacientes que requieran dosis altas de corticoides para controlar la actividad de la enfermedad o que precisen reducir sus dosis por presentar efectos secundarios establecidos. Los más importantes son:
Ciclofosfamida: Actualmente se considera el tratamiento de elección en la nefropatía lúpica proliferativa. En este caso se administra en forma de bolo endovenoso en diferentes pautas (0,75 g/m2 mensual durante 6 meses ó 6 bolos quincenales de 500 mg), para pasar posteriormente a otro inmunodepresor menos tóxico.
En referencia a los efectos secundarios, cabe destacar entre otros, las infecciones, la leucopenia, la insuficiencia ovárica y un mayor riesgo de desarrollo de neoplasias a largo plazo.
Azatioprina: Se administra por vía oral a dosis de 2-3 mg/kg/día. Las indicaciones serían las mismas que para la ciclofosfamida, cuando el uso de ésta está contraindicado. Su efecto inmunosupresor es menor y se manifiesta más tardíamente, pero por el contrario posee mejor tolerancia, menor toxicidad y además puede utilizarse durante el embarazo. La toxicidad hematológica es el efecto secundario más importante.
Metotrexate: Sus principales indicaciones son los casos de afectación articular grave con escasa respuesta a otras terapéuticas y el tratamiento de lesiones cutáneas, serositis o fiebre. La dosis inicial sería de 7,5-15 mg/semana aumentando a intervalos mensuales hasta 20 mg semanales. Sus principales efectos secundarios son la toxicidad medular y hepática por lo que es necesario un control hematológico y de enzimas hepáticos estricto de estos pacientes. Su probada teratogenicidad restringe su uso a pacientes que no planeen quedarse embarazadas.
Micofenolato de mofetilo: fármaco usado en el trasplante renal también se usa en casos de nefropatía lúpica. La dosis utilizada en estos pacientes es de 2 gramos de micofenolato de mofetilo o de 1.440 mg/día de ácido micofenólico.
Tratamientos biológicos
El objetivo en los últimos años ha sido hallar terapias que actúen selectivamente sobre las células autorreactivas implicadas en el LES, con el fin de obtener mejores resultados con menor toxicidad. Dentro de este grupo destaca el rituximab. Se trata de un fármaco que va dirigido contra un marcador de linfocitos B (CD20). Aunque no ha obtenido los resultados esperados en ensayos clínicos, la experiencia acumulada en muchos estudios observacionales lo hacen una posibilidad terapéutica muy usada en la actualidad en los casos de pacientes con LES refractario.
El otro fármaco biológico que se usa en el LES es le belimumab. De hecho, es el primer fármaco que ha obtenido la indicación de LES en su ficha técnica en los últimos 50 años. La indicación es el paciente con LES con actividad moderada, con anticuerpos anti-ADN positivos y que no se controlan con el tratamiento estándar que incluye los antipalúdicos, prednisona ≥ 7,5 mg/día e inmunosupresores. Recientemente, se ha publicado un estudio en el que belimumab, añadido al tratamiento estándar con ciclofosfoamida o micofenolato, ha obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de la nefropatía lúpica.
La supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado de forma notable en los últimos 20 años. Así, se ha pasado de una supervivencia de menos del 50% a los 5 años a alcanzar casi el 90% a los 5 años. Esta mejoría es debida a varios factores entre los que cabe destacar la precocidad en el diagnóstico, el manejo más correcto de los corticoides, la aparición de los inmunodepresores, los avances en el tratamiento de la hipertensión arterial y de las infecciones intercurrentes, así como una mayor disponibilidad de la diálisis y el trasplante renal. En cuanto a las causas de mortalidad en el LES, la actividad lúpica (fundamentalmente renal) y las infecciones serían, según las series, la primera o segunda causa en frecuencia.
Antonio Torres, farmacéutico, nos explica unos consejos sobre la alimentación en Lupus
Como padre de Adriana y farmacéutico comunitario, el Lupus ha marcado mi vida de forma indeleble.
También es imborrable su voluntad de sumar, su experiencia vital con el Lupus con su formación de psicóloga, como vía para poder ayudar a otros enfermos. He buscado, he aprendido y hoy creo que puedo compartir mi experiencia y conocimientos, por si pueden ayudarte. Obvia y desgraciadamente, no se trata de la solución, ni de reemplazar, ni corregir a los equipos médicos que os acompañan desde hace mucho o poco tiempo, pero que lo hacen con su mejor saber, voluntad, medios y ansias de mejoraros las condiciones de vida. No se trata tampoco de ser radical, sino de tener claros los conceptos y como implantarlos en el día a día. Todo lo que aquí os explico, es también de aplicación para otras enfermedades inflamatorias autoinmunes como la artritis reumatoide. Mi intención con este escrito, es la misma que la de vuestros médicos, informaros de cosas que probablemente la mayoría seguro que ya sabéis, pero quizás no todos o quizás no todas y en algún caso sin saber los porque. Pretendo utilizar un lenguaje lo menos técnico posible para que sea fácilmente comprensible, perdonadme si ello implica simplificación.
Cada vez más se dice que el cuerpo humano tiene dos cerebros, el primero en la cabeza para pensar y demás funciones vitales, y el segundo en el intestino, puesto que en él se dan la mayoría de las reacciones que educan y estimulan el sistema inmune que defiende nuestro organismo y que en el caso del Lupus además lo ataca. En el lupus, como enfermedad autoinmune que es, nuestras defensas naturales confunden el propio organismo con “enemigos” y lo atacan, tenemos pues un sistema inmune excesivamente fuerte y reactivo, por ello tomáis medicamentos como los inmunomoduladores, cuya misión es atenuar la respuesta del sistema inmune enfermo. A medida que vamos viviendo, vamos educando, mediante el contacto con elementos externos, nuestro sistema inmune para que nos defienda y lo hace de dos formas: con la defensa frente a enfermedades agudas y con la defensa frente a enfermedades crónicas. Ambos sistemas deben mantenerse en equilibrio, cuando eso no sucede aparecen los problemas. Todos estos contactos con elementos externos estimulan el sistema inmune, pudiendo dispararlo y eso es algo que el en caso del Lupus debemos intentar que suceda lo menos posible, puesto que al ser este demasiado potente y reactivo provoca respuestas de defensa exageradas y al mismo tiempo una respuesta inflamatoria que produce sustancias que también lo excitan, estamos pues ante un círculo que se retroalimenta. Para protegernos, es bueno intentar reducir el contacto con ellos.
Las vías de entrada y contacto con el exterior de nuestro cuerpo, son principalmente
- la piel,
- la mucosa del pulmón
- la mucosa intestinal
La piel
Ya sabéis sobradamente, la influencia negativa del sol, natural o artificial, y las medidas de protección que debéis aplicaros siempre, 20 minutos antes de salir de casa, invierno y verano y sobre las cuales no insistiré. Si es conveniente tomar suplementos de vitamina D, puesto que esta se activa con el sol y es necesaria para prevenir la osteoporosis.
El pulmón
Un dato relevante, respiramos 20.000 litros de aire al día que actúan de dos formas:
- La primera, poniendo en contacto los contaminantes (ambientales, tabaco, polución, productos químicos del hogar, etc), con nuestras defensas a través de los pulmones.
- La segunda, parte de todos esos contaminantes se mezclan con la saliva y pasan a nuestro intestino donde también se ponen en contacto con nuestras defensas.
No fumar. Intentar pasar la mayor cantidad de tiempo en ambientes lo más límpios posibles además de no contaminarnos facilita nuestra descontaminación.
El intestino
Primero sepamos que si lo extendiésemos, en un adulto, es del tamaño de una pista de tenis y que para que semejante tamaño quepa en nuestro abdomen y sea capaz de absorber los nutrientes de los alimentos, está formado por una estructura muy delicada y fina. Esta estructura a su vez está recubierta por una capa de moco y por la flora intestinal. Por razones de su tamaño, función y el ser nuestro “educador de la inmunidad”, me centraré en él. Un intestino que funcione correctamente impide que pasen a sangre sustancias tóxicas, flora intestinal y restos de alimentos aún sin digerir completamente. Si estas sustancias pasan, activarán nuestro sistema inmune para defendernos de las mismas y provocarán inflamación en la membrana intestinal, asintomática. pero que todavía empeorará su funcionamiento, entrando en el ya citado círculo vicioso. Hay multitud de causas por las que podemos deteriorar este delicado sistema de la mucosa intestinal y provocar el contacto con nuestras defensas, pero hay uno por el que la podemos proteger muy eficazmente, nuestra alimentación.
- Cuidado de la flora intestinal
Los alimentos ricos en fibra favorecen el crecimiento y mantenimiento de una flora bacteriana equilibrada, que es la primera barrera de defensa. Come pues alimentos integrales.
Añadir un complemento alimentario de pre y probióticos, preferentemente rico también en glutamina, para conservar la flora y reparar las microfisuras de la pared intestinal que se producen por las inflamaciones y que permiten que la atraviesen sustancias que si estuviese íntegra no pasarían.
- Cuidado de la membrana intestinal
Es conveniente el conocer si se tiene alguna intolerancia o alergia alimentaria, puesto que el tomarlos provocará inflamación intestinal con o sin síntomas. Los alimentos causantes de la mayoría de alergias e intolerancias, en caso de darse, son el gluten de los cereales, los huevos, la soja, la leche de vaca y sus derivados.
- Intolerancias y alergias alimentarias
Es conveniente el saber si tenemos alguna intolerancia o alergia alimentaria, para restringir el consumo de esos alimentos y evitar así provocar la citada inflamación. Los cereales que contienen gluten, (trigo, espelta, centeno y en menor medida la avena), pueden provocar un ataque a la membrana intestinal, que puede ser desde asintomático hasta la enfermedad celíaca. Pero en cualquier caso ataca la membrana, afectando su permeabilidad. En caso tener que dejar los alimentos con glutén, podemos usar el trigo sarraceno, el arroz sin gluten, la quinoa, mijo y maíz que al no tener glutan no pueden usarse para fabricar pan pero si tortas o tostas. En caso del huevo, podemos sustituirlo por la harina de garbanzo. La soja, mejor no tomarla por lo que explicaré más abajo. Los lácteos, también los explicaré más abajo.
Alimentos y su influencia
- Ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos esenciales, son los Omega 3 y Omega 6, son imprescindibles para la vida y el cuerpo no puede fabricarlos, necesitamos pues incorporarlos en la dieta. Tienen funciones opuestas, los Omega 3 son antiinflamatorios, facilitan la circulación, bajan el dolor y modulan el sistema inmunitario, los Omega 6 son proinflamatorios, empeoran la circulación, potencian el dolor y además son estimulantes del sistema inmune. Es fundamental el equilibrio entre ambos en la alimentación, buscando una proporción Omega 3 / Omega 6 de 1:4 a 1:10. Los Omega 6 más comunes son: LA, GLA y AA.
- Las principales fuentes son los aceites vegetales de girasol, palma y maíz. También están en derivados (por ej. lácteos)y carne de animales cuya alimentación incluye semillas y granos (maíz y soja).
El Omega 6 AA genera sustancias proinflamatorias potentes y hemos de intentar reducir su presencia.
Los Omega 3 más comunes son: ALA, EPA Y DHA.
- Las principales fuentes de ALA, que es un precursor de EPA y DHA y un inhibidor de la producción de AA, son: aceites de camelina y colza, nueces y semillas de lino.
- Las de EPA y DHA, son los pescados azules y el krill (una especie similar a la gamba pero muy pequeña). De pescados azules, los mejores son los de tamaño pequeño, como la sardina, caballa, salmón, boquerón, jurel, anchoa, etc., al tener menor contenido en metales pesados que los de tamaño grande como el atún, cazón, pez espada, etc. También en leche, huevos y carne de animales cuya alimentación incluye semillas de lino.
En el Lupus hay un desequilibrio en la relación Omega 6 AA / Omega 3 EPA, que puede medirse en sangre por laboratorios expertos y que debería estar entre 1,5 y 3 con un máximo de 10, pero que en el Lupus alcanza valores superiores a 20, debido a que con las frecuentes inflamaciones que caracterizan esta enfermedad se suman sustancias iguales a las del metabolismo del Omega 6 AA, agravando las consecuencias de la inflamación y estimulando el sistema inmune, hecho este que no nos interesa en el Lupus. Debemos pues reducir el Omega 6 AA y aumentar el Omega 3 EPA.
- La única forma de recuperar el equilibrio AA / EPA es añadiendo, para compensar, Omega 3 EPA exclusivamente. En el caso del Lupus es aconsejable tomar entre 6 y 8 gr de Omega 3 EPA por día. Para lograr esas cantidades es necesario añadir un complemento alimentario de ácidos grasos esenciales, Omega 3 EPA.
Las fuentes de Omega 3 pueden ser:
- los alimentos,
- Alimentos enriquecidos
- Complementos alimentarios
Si elegimos los alimentos exclusivamente como fuente de Omega 3, para conseguir 1 gramo de EPA al día, necesitaremos comer 4-5 raciones semanales de pescado azul u 8 nueces día. El inconveniente es que el aporte de calorías se vería muy aumentado y la dieta sería muy repetitiva. Si elegimos los alimentos enriquecidos en Omega 3, para conseguir 1 gramo de EPA al día, como la leche o la margarina Omega 3, no pueden ser la fuente principal, ya que por ejemplo, de leche enriquecida en Omega 3 necesitaríamos 2 litros al día o bien 6 rebanadas diarias de pan con margarina enriquecida. Son interesantes como complemento pero el aporte de calorías también se vería muy aumentado, pero en este caso además ambos son ricos en Omega 6 AA y grasas hidrogenadas, cuya importancia veremos más abajo. respectivamente. Si elegimos un complemento alimentario de Omega 3 para alcanzar las dosis de Omega 3 EPA deseadas, es imprescindible conocer su
- origen,
- composición,
- sistema de obtención
- El origen, para saber los pescados de los que se ha obtenido, recordemos la importancia de su tamaño por su contenido en metales pesados, pescados azules pequeños, preferentemente de mares fríos o el krill son los óptimos. • La composición, nos interesa especialmente que el contenido en Omega 3 EPA sea el más alto, 70-80%. El EPA puede aparecer como Fosfolípidos de Omega 3, Esteres de Omega3 o Triglicéridos de Omega 3, siendo en este orden de más a menos asimilables por el cuerpo, en cualquier caso cualquiera de los tres es adecuado, variará la cantidad a tonar. • El sistema de obtención, siempre en frío y sin disolventes químicos, para asegurar su pureza y ausencia de contaminantes. • Su pureza, que nos garantice un contenido en Omega 3 exclusivamente, sin trazas de metales pesados ni de otros ácidos grasos como los Omega 6 que son proinflamatorios. Respecto a los aceites de colza y camelina, el de colza está prohibido en España desde la epidemia del Síndrome tóxico. El de camelina, debe tomarse en crudo, solo o mezclado con aceite de oliva de primera expresión en frío, rico en Omega 9 también antiinflamatorio.
- Ácidos grasos no esenciales
También es importante tomar Omega 9, el más común es el oleico, que se encuentra en el aceite de oliva de primera expresión en frío, Utilizar el aceite de oliva en crudo, por sus propiedades antioxidantes y porque impide la rápida absorción de los azúcares, lo cual disminuye la secreción de insulina, cuya influencia inflamatoria veremos más abajo.
- Grasas hidrogenadas
Es importante controlar las etiquetas de nuestros alimentos y cuando veamos el texto en su composición de “aceite vegetal parcialmente hidrogenado” no tomarlos. Estas grasas se producen a partir de aceites ricos en Omega 6 mediante un proceso industrial, la hidrogenación, que las hace más estables en el tiempo. Este tipo de grasas hidrogenadas o “grasas Trans”, bloquean la producción de substancias antiinflamatorias de los Omega, tan necesarias en el Lupus. Son ejemplos de grasas hidrogenadas la margarina o la repostería industrial, rica en aceite de palma hidrogenado. Es pues necesario y conveniente añadir un complemento alimentario de Omega 3 EPA. Para aliñar las verduras y ensaladas utilizar el aceite de oliva de primera expresión en frío y bajo en triglicéridos, solo o combinado con aceite de camelina. No tomar grasas hidrogenadas.
- Azúcares o hidratos de carbono
La dieta rica en azúcares refinados, pasta, arroz, harinas, dulces, cereales, etc. al absorberse muy fácilmente, generan una concentración de glucosa en sangre muy elevada y rápida, que provoca la liberación de gran cantidad de insulina. Insulina que a su vez provoca la producción de sustancias pro inflamatorias (Omega 6 AA), que también afectan a la membrana intestinal y su permeabilidad. Los azúcares integrales liberan la glucosa mucho más lentamente y eso en el caso del Lupus nos favorece, al producir menos insulina y por lo tanto provocar menor producción de (Omega 6 AA) proinflamatorios. Te recuerdo aquí la importancia del aceite de oliva para moderar la secreción de insulina comentada más arriba. Es pues importante reducir en la dieta los azúcares refinados o no integrales por su efecto proinflamatorio. Siempre que tomes azúcares, (pasta, arroz, azúcar, harinas, pan, dulces) consume productos integrales.
- Lácteos
Limitar al máximo los productos lácteos, especialmente de animales de mayor tamaño que las personas, como la vaca, yegua, etc por dos motivos fundamentales, son proinflmatorios por su riqueza en omega 6 (AA) y por el tipo de proteínas que contienen, especialmente la caseína de la vaca que también es proinflamatoria. Limitarlos lo máximo posible, puede ser conveniente también el aportar calcio, vitamina k2 y vitamina D ya que al limitar los lácteos y no tomar el sol puede haber carencia de fijación del calcio al hueso.
- Proteínas
Las carnes rojas, son fuente de proteínas y ricas en ácidos grasos, los Omega 6 AA, pero son pro inflamatorios, fuente de radicales libres y de hierro. Las carnes blancas, pollo, pavo, conejo, al ser bajas en grasas frenan la producción de insulina y por lo tanto son favorables. Una forma mucho más sana de tomar proteínas es sustituir en la mayor medida posible las carnes rojas por carnes blancas o bien legumbres siempre combinadas con cereales integrales. Un variado de diferentes tipos de legumbres y cereales, puesto que al variarlas hace que unas completen lo que le falta a las otras. La Quinoa es la única que tiene la misma composición que la carne. Los pescados, blancos y azules, recordando lo que ya sabemos sobre su riqueza en Omega 3 Los huevos, son una las mejores fuentes proteinas, tanto por su valor biológico como por su digestibilidad si el huevo es cocinado. Es conveniente conocer si tenemos intolerancia para evitar su ingestión. Es importante mantener una proporción de 4 gr de azúcares no refinados por 3 gr de proteínas. Si hay afectación renal, común en el Lupus, hay que controlar la cantidad de proteínas que tomamos.
- Grasa
Es importante reducir la grasa corporal, ya que produce sustancias proinflmatorias y eso lo logramos de dos formas,
- Controlando el perímetro de la cintura
- Reduciendo las calorías de la dieta y
- Reduciendo el aporte de grasas animales.
Es importante recordar el papel de la insulina, ya que a partir del exceso de azúcares favorece la acumulación de grasa para almacenar energía y simultáneamente bloquea el consumo de la misma.
- Hierro
En el Lupus, es común tomar hierro en comprimidos para las anemias o caída del pelo que el Lupus provoca, ahora bien, es importante no pasarse de dosis de hierro químico puesto que es también una fuente de radicales libres y además si tomamos hierro químico cuando estamos inflamados se produce una reacción química que libera aún más radicales libres. Son buenas fuentes de hierro natural, el hígado, las verduras de hoja verde y los pescados. Si además tomamos un complemento de vitamina C, hará que el hierro se absorba mejor.
- Frutas y verduras
Una dieta rica en verduras, ecológicas a ser posible, y con el máximo de colores, nos aporta fibra, sales y antioxidantes abundantes. Si además la aliñamos con aceite de oliva de primera expresión en frío, muy rico en ácidos grasos Omega 9 antiinflamatorios, estamos obteniendo el mejor resultado. perdiendo propiedades, y variedad de colores, puesto que cada color nos indica la presencia de diferentes antioxidantes. Son interesantes las bayas y frutos del bosque. Es importante, en aquellas que lo permiten, el comerlas con piel ya que es en ella donde se encuentran en mayor concentración. No deben tomarse brotes ni semillas de alfalfa por ser proinflamatorias.
Abundante fruta y verdura, de todo tipo, con variedad de colores. de proximidad y de temporada para que no pase por cámara y conserve todas sus propiedades.
- Radicales libres y antioxidantes
Es importante controlar los aportes de radicales libres, por que consumen los antioxidantes que necesitamos para contra restar los efectos de las inflamaciones que también provoca el Lupus y desintoxicar el organismo del exceso de esos radicales libres. Son convenientes por sus propiedades antioxidantes el Zinc, Vitamina A, Vitaminas B, Vitamina E y la Vitamina C. Es muy conveniente, el añadir todo tipo de especies, especialmente la cúrcuma, por ser también potentes antioxidantes. Con los antioxidantes lo mejor es la mezcla, cuanto más variados mejor, pero sin caer en los excesos, es mejo poco cada vez que mucho de vez en cuando.
- Precauciones
Atención con la soja y sus derivados, están contraindicados por ser ricos en una sustancia parecida a los estrógenos y ya sabemos que los estrógenos son un factor importante en el Lupus, por eso es mucho más frecuente en mujeres en edad fértil, especialmente jóvenes que en mujeres maduras y que en hombres. Es también conveniente no tatuarse mi implantarse piercings, debido a que en las composiciones de la tinta y los metales, hay productos químicos de los que es mejor abstenerse de contactar, para evitar la estimulación del sistema inmune.
Hábitos de vida
Respecto a los hábitos de vida como el deporte, el ejercicio y el descanso,
Deporte
Con el deporte y el ejercicio, no es conveniente someterse a esfuerzos importantes ya que en estos se produce primero un fenómeno de falta de sangre en el intestino que se va a los músculos, esa falta de sangre deteriora las células de la membrana intestinal y luego al acabar, un aporte de sangre importante que también las somete a un funcionamiento anómalo. Todo esto deteriora nuevamente la membrana intestinal. Pacticar deporte moderado y en cantidad moderada, natación y andar son adecuados.
Descanso
El descanso y todas aquellas actividades que aporten equilibrio emocional o espiritual rebajan el estrés y eso es conveniente ya que el estrés también afecta al sistema inmune. Es un buen hábito el tener un descanso establecido cada mediodía
En resumen, una dieta:
- Baja en azúcares refinados,
- Rica en proteínas, baja en grasas,
- Con una proporción de 4 gr de azúcares no refinados por 3 gr de proteínas.
- Rica en pescados azules pequeños, con un aporte de Omega 3 EPA que permita controlar la relación AA / EPA.
- Rica en vegetales y frutas de muchos colores, usando el aceite de oliva de primera expresión en frío para los aliños.
- Sin grasas hidrogenadas.
- Baja en calorías.
Son las mejores armas y muy potentes que tenemos para ayudarnos en el día a día para controlar el Lupus y sus brotes. Es mi deseo que este conjunto de consejos e información, que lamentablemente ya no podemos aplicar con mi hija Adriana, le hayan servido a alguien que los desconociese y de recordatorio o estímulo a los que si los conocían, pero no aplicaban, para recuperarlos.
Dieta en las Enfermedades autoinmunes
Extracto del Libro de Enfermedades Autoinmunes El Enemigo Interior
Enfermedades Autoinmunes El Enemigo Interior.
Dr. Ricard Cervera, MD, PhD, FRCP
Jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes,
Hospital Clínico, Barcelona, Cataluña, España.
Los pacientes con enfermedades autoinmunes deben conocer qué tipo de alimentos les hace daño y qué tipo de alimentos pueden ser benéficos para su sistema inmune. En términos generales, el exceso de calorías, de proteínas, de ácidos grasos saturados, zinc,
hierro y alfalfa (contiene L-canavanina) son nocivospara el sistema inmune. La dieta beneficiosa para el paciente debe tener Vitamina E, Vitamina A, selenio, aceite de pescado, omega3, calcio y vitamina D.
Por lo tanto los pacientes con estas enfermedades deben consumir una dieta sana, con elevado contenido de vegetales y bajo contenido de carne, pero se recomienda el consumo de pescado. El fundamento de esta dieta es disminuir la cantidad de sustancias
que puedan inducir reacciones inmunológicas, las que se encuentran principalmente en los productos de la carne, especialmente la equina.
Enlace: Información Dieta Mediterránea
Sìndrome antifosfolipídico (SAF)
Extracto del Libro de Enfermedades Autoinmunes El Enemigo Interior
Enfermedades Autoinmunes El Enemigo Interior.
Dr. Ricard Cervera, MD, PhD, FRCP
Jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes,
Hospital Clínico, Barcelona, Cataluña, España.
Otro síndrome que puede desarrollarse con el lupus o independientemente es el síndrome de anticuerpos anti- fosfolipídicos (SAF), descrito por primera vez en 1983 en un grupo de pacientes con LES. Los fosfolípidos son grasas; sin embargo, no están relacionados con las grasas presentes en nuestra sangre (como el colesterol),sino que son componentes de la cardiolipina, que se halla en muchas de las células y tejidos del cuerpo. Los anticuerpos están dirigidos contra los fosfolípidos. Algunos pacientes con lupus presentan una tendencia a la hipercoagulación, y por lo tanto desarrollan con mayor frecuencia obstrucciones en los vasos sanguíneos cerebrales, en los vasos sanguíneos de las extremidades o ataques cardiacos (obstrucción de los vasos sanguíneos que abastecen al corazón). Otras de las manifestaciones características son los abortos recurrentes, se puede observar también infertilidad debido a su presencia. Además, pueden observarse manifestaciones cerebrales, tales como la pérdida de memoria o dificultades en la orientación, así como manifestaciones cardiacas o renales. Este síndrome es tan variado como el lupus. En un principio las manifestaciones del SAF estaban presentes
en un 40% de los pacientes con lupus; la sangre de estos pacientes tenía el específico anticuerpo contra el componente graso, la cardiolipina (un anticuerpo anti-cardiolipina). Es muy importante poder detectar este anticuerpo, porque existe un tratamiento efectivo para este síndrome. Debido a que el principal problema es la hipercoagulabilidad, la terapia de preferencia es la aspirina, que produce la dilución de la sangre. La aspirina no actúa en realidad como un diluyente de la sangre, sino que previene el aumento de la agregación plaquetaria que se produce por la presencia de anticuerpos. Las plaquetas están recubiertas de fosfolípidos, de manera que la unión de los anticuerposa los fosfolípidos produce una agregación exagerada de plaquetas e hipercoagulación, con formación de un coágulo o trombo.
En otras condiciones las que aumenta la hipercoagulación, el tratamiento consiste en la administración de anticoagulantes de por vida. Al comienzo, el paciente recibe inyecciones subcutáneas (heparina) y posteriormente se le administra un medicamento denominado Warfarina (coumadina). Los médicos realizan una titulación del estado de coagulación deseado y ajustan la dosis en consecuencia.
La titulación se realiza mediante una prueba en sangre, una vez por semana, con el propósito es impedir la hipercoagulación, por un lado, y la falta de coagulación, por el otro, la cual ocurre cuando se administran dosis más elevadas de las necesarias. El descubrimiento
de los anticuerpos antifosfolipídicos salvó la vida de miles de pacientes, como resultado de la terapia con anticoagulantes, la cual, de acuerdo a la experiencia del profesor Munther Khamashta y su grupo, debe ser por tiempo indefinido. Existen muchas causas de
infertilidad, y el SAF se incluye en esta lista. Por lo tanto, la prueba en sangre para detectar los anticuerpos antifosfolipídicos es parte de la evaluación de rutina para el diagnóstico de infertilidad. Es posible tratar la infertilidad con una aspirina por día. Por lo tanto, el descubrimiento del SAF en los pacientes con lupus fue muy importante para mejorar esta enfermedad. Posteriormente se descubrió que el SAF puede presentarse solo, y no concomitantemente con el lupus. Al realizarse pruebas sanguíneas de rutina, se detectó la presencia del SAF en muchas mujeres que no podían quedar embarazadas, que tenían pérdidas fetales recurrentes, pero que no presentaban lupus. También se observaron pacientes hombres que habían sufrido un accidente cerebrovascular u otro episodio trombótico o ateroesclerótico (en particular, (embolia pulmonar u obstrucción por trombos en otros órganos) y que, salvo por la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, no presentaban otros estados preocupantes. Estos pacientes con SAF primario también mejoraban después del tratamiento con anticoagulantes. Este síndrome fue inducido en ratones de la misma manera que se inducen otras enfermedades autoinmunes, mediante anticuerpos patogénicos, aislando los anticuerpos de una paciente con abortos. Enfermedades Autoinmunes 70 Ejemplos Representativos 71 recurrentes, e inyectándolos en las venas de ratones hembra. Éstas quedaban preñadas pero abortaban los fetos como resultado de la
inyección de anticuerpos, de la misma manera que las mujeres que desarrollaban el SAF. Por el contrario, los ratones a los que se inyectaron anticuerpos irrelevantes tuvieron entre 11y 12 crías.
Un grupo de pacientes con SAF desarrollan en pocos días trombos múltiples que ponen en peligro la vida. Esta variante del SAF, afortunadamente rara, se la denominó ?síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos catastrófico?. Los principales factores desencadenantes son las infecciones y los eventos quirúrgicos.
Según surge de los experimentos, es clara la evidencia de que el SAF es causado por anticuerpos específicos. La neutralización de los anticuerpos, mediante anticuerpos contra anticuerpos destructivos puede lograrse administrando inmunoglobulina intravenosa (IGIV), producida a partir de 6000 20000 individuos sanos. La IGIV puede mejorar esta enfermedad y asegurar un embarazo normal.
Durante el embarazo, muchas pacientes con SAF y pérdida fetal previa que requieren tratamiento no reciben la medicación por vía oral sino por medio de inyecciones de heparina, de bajo peso molecular. Esta medicación resulta un anticoagulante seguro. La inyección se administra por vía subcutánea a fin de prevenir la hipercoagulabilidad, y el embarazo transcurre normalmente.
Esclerosis Sistemica – Esclerodermia
La esclerodermia o esclerosis istémica afecta a las mujeres diez veces más frecuentemente que a los hombres. Se caracteriza por el depósito de material fibrótico en la piel, que produce el engrosamiento y endurecimiento de la misma; de ahí su nombre, esclerodermia.
Con frecuencia, están comprometidos los órganos internos también, en especial los pulmones y los riñones. La esclerosis sistémica se caracteriza por la presencia de un anticuerpo específico (anti-topoisomerasa) detectado en un 40% de las pacientes, que ataca una enzima que produce el plegamiento del ADN. No se ha clarificado aún la correlación entre el anticuerpo y las manifestaciones clínicas de esta enfermedad.
Síndrome de Sjögren
Este síndrome adquiere su nombre por el oftalmólogo Sueco que lo describió por primera vez. Esta es otra enfermedad autoinmune clásica, que puede aparecer sola, en ausencia de lupus, y puede afectar
todas nuestras glándulas exócrinas:
1. Las glándulas lacrimales (responsables de la producción de lágrimas), localizadas en el ángulo del ojo, se inflaman y se secan en el síndrome de Sjögren. La glándula libera lágrimas dentro de un saco localizado fuera del ojo. Cuando cerramos los párpados, esta lubricación humedece la córnea (la parte transparente de la cobertura del globo ocular que recubre el iris y la pupila y permite el ingreso de la luz hacia el interior), previniendo la sequedad.
Las lágrimas drenan a través de pequeños conductos localizados en el ángulo interior del ojo. Las lágrimas que derramamos provienen del ángulo interior del ojo, porque los conductos no pueden drenar lágrimas tan rápido; es un falso concepto creer que la glándula misma se localiza en el ángulo interior del ojo.
Sin lágrimas, la córnea se seca y la persona experimenta la sensación de tener ?arenilla? en los ojos. Es muy importante tratar esta condición con lágrimas artificiales, con composición similar a las lágrimas verdaderas, que se colocan en el ojo cada cierto tiempo.
2. Las glándulas salivales de la boca también se secan en el síndrome de Sjögren. El paciente no puede secretar saliva, desarrolla úlceras bucales y experimenta una urgencia constante de beber a cada minuto. Las úlceras bucales pueden deberse a una infección micótica (por hongo) favorecida por la resequedad y la pérdida de la defensa natural que ejerce la saliva. Esta infección es producida por el hongo Cándida y se conoce como candidiosis.
3. Las glándulas de la digestión, la puerta del sistema digestivo, no funcionan correctamente en el síndrome de Sjögren. Los pacientes presentan defectos y dificultades para deglutir los alimentos.
4. Actualmente existen varios tratamientos para el síndrome deSjögren: la hidroxicloroquina, los estimuladores de secreciones como la pilocarpina y la cevimelina y, en ocasiones, el uso de corticoides e inmunosupresores.
Esclerosis multiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad específica que afecta a un órgano únicamente. La EM se desarrolla como resultado de la infiltración de linfocitos dentro del sistema nervioso central, y por el ataque a la envoltura grasa de las células de este. La degeneración de las áreas cerebrales se determina por medio de una resonancia nuclear magnética (MRI). La ausencia de la envoltura grasa (o la falta de ?aislamiento eléctrico?) entre las células nerviosas produce una interrupción en el circuito eléctrico. Los pacientes presentan debilidad en las extremidades, parálisis y ceguera transitoria.
Al igual que en el LES, es difícil diagnosticar esta enfermedad en su etapa inicial, y se hacen otros posibles diagnósticos hasta que aparece una constelación de signos y síntomas que son incuestionables.
La EM también se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.
La enfermedad es producida por el ataque a los linfocitos. La EM no afecta otros órganos además del cerebro. El conocimiento de la EM en todo el mundo fue posterior al descubrimiento de una serie de nuevos tratamientos. Los profesores Michael Sela y Michel Ravel, del Instituto Weizman de Israel, desarrollaron dos nuevos tratamientos. El profesor Se la descubrió una forma de confundir al sistema inmunológico, administrando una medicina denominada Copacsone, compuesta de 5 aminoácidos. La medicina confunde al sistema inmunológico, regresándolo a su estado normal. Actualmente, el Copacsone se administra por vía intravenosa, y se están llevando a cabo investigaciones para producir comprimidos. El descubrimiento del profesor Ravel es el tratamiento con citocinas. Una citocina es una sustancia activa liberada por las células del sistema inmunológico. La citocina se administra al paciente con EM, lo que altera el sistema inmunológico, y lo regresa a su estado normal. Actualmente, no existe una cura para la EM. Existen otras modalidades de tratamiento, tales como la IVIG, que también resultan efectivas y sobre las cuales hablaremos más adelante. El trasplante de células madre es otro método de tratamiento que resultó ser efectivo en las Enfermedades Autoinmunes 82 Ejemplos Representativos 83 EM. Haremos referencia a estos tratamientos más adelante, en el capítulo sobre el tratamiento de las enfermedades autoinmunes.
Hipertiroidismo. Enfermedad de Graves
Una enfermedad autoinmune clásica es el aumento de la actividad de la glándula tiroides, denominada tirotoxicosis. Esta enfermedad también afecta a las mujeres diez veces más que a lo hombres, por las mismas razones -las mujeres tienen un sistema inmunológico más eficiente- y por los efectos de las hormonas sexuales femeninas.
En los Estados Unidos, más de 3.000.000 de personas padecen de hipertiroidismo, la enfermedad autoinmune más frecuente. Las mujeres con tirotoxicosis son muy activas y delgadas, presentan sudoración excesiva, ojos saltones (que se denomina exoftalmo) (Figura 9), pulso acelerado y una tendencia a la diarrea, y la pérdida de cabello. En otras palabras, su metabolismo está incrementado. La glándula tiroides se localiza en la parte delantera del cuello, y es responsable de la secreción de la hormona denominada tiroxina.
Esta hormona regula todas las actividades del organismo, lo que se conoce como frecuencia metabólica basal (FMB). La hormona excretada por la glándula tiroides es controlada por otra hormona liberada por la hipófisis en el cerebro. Esta hormona es transmitida desde el cerebro, a través de la sangre a los receptores localizados en las células de la glándula tiroides, activándolos para que liberen tiroxina. La paciente que padece esta enfermedad, hiperactividad de la glándula tiroides (hipertiroidismo o tirotoxicosis), presenta autoanticuerpos que atacan el receptor de la hormona hipofisaria
y lo activan. Como resultado, la unión del anticuerpo con el receptor genera la liberación de una gran cantidad de hormona tiroidea, la tiroxina, y la paciente experimenta hiperactividad y otras manifestaciones clínicas características. Son muchos los tratamientos disponibles para tratar la enfermedad tiroidea, aunque no están dirigidos
al aspecto autoinmunológico de la enfermedad, sino a suprimir la hiperactividad de la glándula tiroides. Si se logra neutralizar el órgano afectado o controlar la hiperactividad de la glándula tiroides, es posible tratar la enfermedad de manera efectiva.
Enfermedades autoinmunes de la piel
Enfermedades autoinmunes de la piel
. El pénfigo vulgaris es una enfermedad representativa, en la cual el anticuerpo V se dirige contra las moléculas de adhesión localizadas entre la capa superior
(epidermis) y la capa inferior (dermis) de la piel. Como resultado,la capa superior se separa de la inferior, y se desarrollan vesículas en la piel y en la mucosa (Figura 12). Algunas de estas vesículas son grandes (Figura 13), y pueden producir una pérdida importante de
fluidos corporales.
Hipotiroidismo. Enfermedad de Hashimoto
Hipotiroidismo.Enfermedad de Hashimoto
El hipotiroidismo es frecuente en mujeres con sobrepeso – aun
cuando dicen no comer en exceso- con edades comprendidas entre los 50 y 60 años; presentan piel áspera, sufren de constipación,tienen voz ronca, pulso lento, y están siempre cansadas (Figura 11).
En resumen, presentan un metabolismo lento. En la sangre de estas pacientes se en receptor de la hormona hipofisaria en las células tiroideas. A diferencia de los presentes en el hipertiroidismo, estos,una vez que se unen al receptor se tornan inactivos. Como resultado, la persona desarrolla hipotiroidismo, o disminución en la actividad de la glándula tiroides. El diagnóstico y el tratamiento son simples. El tratamiento se basa en el reemplazo de hormona tiroidea.
La paciente recibe tiroxina, en forma de comprimidos, y la dosis se ajusta con base en las mediciones del nivel hormonal en sangre por medio de pruebas de rutina. Ambas enfermedades tiroideas presentan una característica interesante: dos autoanticuerpos se unen al mismo receptor, uno activa al receptor de la hormona hipofisaria en la célula tiroidea, el otro encierra al receptor. Las manifestaciones de las enfermedades autoinmunes representan la diversidad de anticuerpos presentes en nuestro organismo. Alrededor de un 30% de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune tienen síndrome de Sjögren asociado.